Pada hari Jum’at, tanggal 01 bulan September tahun 2000, Dua Puluh Tiga, sekira pukul 15.00 Wib, saya :-

---------------------------------------------------------------: WAWAN RETIANTO :--------------------------------------------------------

Pangkat AIPDA Nrp 81030829, jabatan anggota Satreskrim dan juga selaku Penyidik Pembantu Kepolisian Negara Republik Indonesia pada Kantor Kepolisian tersebut di atas berdasarkan Surat Keputusan Kapolda Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor : Kep/742/VIII/2017, tanggal 09 Agustus 2017, telah memeriksa seseorang dan menerangkan sebagai berikut : -------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tersangka :

1. RACHA ANDIKA, Laki-laki, Kulonprogo, 09 Juni 1995, Agama Islam, Pekerjaan Swasta, Alamat: Dusun Pripih RT 58 RW 17, Kalurahan Hargomulyo, Kapanewon Kokap, Kab. Kulonprogo..--------------------------------------------

Tindak pidana ringan yang dilakukan :

Setiap orang dilarang menggunakan, dan/atau minum minuman beralkohol dan/atau minuman memabukkan lainnya di wilayah Daerah.

Waktu dan tempat terjadinya :

Kamis, 10 Agustus 2023 sekira pukul 19.30 Wib di tepi Jalan Pripih – Tonobakal, Dusun Pripih RT 58 RW 17, Kalurahan Hargomulyo, Kapanewon Kokap, Kab. Kulonprogo.---------------------------------------------------------------------

Pasal yang dilanggar : 

Pasal  4 Ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten Kulon Progo Nomor : 11 Tahun 2008 Tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Kulon Progo Nomor 1 Tahun 2007 Tentang Larangan dan Pengawasan Minuman Beralkohol dan Minuman Memabukkan Lainnya. --------------------------------------------------------------------------------------

Atas tindak pidana yang dilakukan tersebut, kedua tersangka diperintahkan supaya menghadap ke Sidang Pengadilan Negeri Wates pada hari : Selasa tanggal,        September  2023, Jam               Wib. ------------------------

Saksi -saksi :

1. ARIF MAULANA A, Laki-Laki, Kulonprogo, 25 Januari 1996, Agama Islam, Pekerjaan Polri, Alamat Dusun Weton, RT/RW 027/007, Kebonrejo, Temon, Kab. Kulonprogo. NIK. 3401012501960001;
2. DIMAS DWI PRAYOGA, Laki-Laki, Bengkulu Selatan, 20 Mei 1998, Agama Islam, Pekerjaan Polri, Alamat Grindang, RT/RW 024/006, Hargomulyo, Kokap, Kab. Kulonprogo. NIK. 340108205980001.

Bahwa pada hari Kamis tanggal 10 Agustus 2023 sekira pukul 19.30 Wib, sewaktu saksi 1 dan saksi 2 melaksanakan patroli Kepolisian, mendapati 1 (satu) orang yang sedang minum minuman beralkohol di tepi jalan Pripih - Tonobakal Dusun Pripih, Kalurahan Hargomulyo, Kapanewon Kokap, Kab. Kulonprogo. Selanjutnya saksi mengamankan orang tersebut beserta barang bukti berupa 1 (satu) botol minuman beralkohol jenis Anggur Merah cap orang tua yang masih bersegel dan 1 (satu) botol kosong minuman beralkohol jenis Anggur Merah cap orang tua dibawa ke Polsek Kokap untuk dilakukan penyidikan lebih lanjut. ---------------------------------------------

Barang bukti berupa : 1 (satu) botol minuman beralkohol jenis Anggur Merah cap orang tua yang masih bersegel dan 1 (satu) botol kosong minuman beralkohol jenis Anggur Merah cap orang tua.--