Pada hari ini, Kamis tanggal 12 bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh tiga pukul 10.00 wib, saya: ------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------: TAVIF HERISETIAWAN, S.H., M.M. :----------------------------------

Pangkat IPDA NRP 84111244, jabatan selaku Penyidik  pada Kantor Kepolisian tersebut di atas, sesuai dengan:

---------   1. Laporan Polisi Nomor: LP/B/62/VIII/2023/SPKT/POLRES KULONPROGO/POLDA.D.I.YOGYAKARTA. ------------------------------------------------------

---------   2. Surat Perintah Penyitaan Nomor: SP.Sita/122/X/2023/Reskrim, tanggal 12 Oktober      2023. ------------------------------------------------------------------------------------------------------

Telah melakukan penyitaan terhadap benda dan atau surat sebagai berikut: --------------------

• 1 (satu) lembar kuitansi pembayaran periksa atas nama pasien Sdr. H. JAIMUN, Kulonprogo, 26-10-1962, Islam, Wiraswasta, Alamat Driyan, RT 005/011, Wates, Wates, Kulonprogo yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit Umum Kharisma Paramedika pada tanggal 2 Agustus 2023 pukul 09.54 Wib;
• 4 (empat) potong kayu dengan sekira panjang 40 cm;
• 1 (satu) buah cone blok segi lima.

Disita dari saksi: ------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------   Nama                                     : H. JAIMUN

---------   Tempat/Tanggal Lahir        : Kulonprogo, 26-10-1962

---------   Jenis Kelamin                      : laki-laki

---------   Kewarganegaraan              : Indonesia

---------   Agama                                   : ISLAM

---------   Pekerjaan                             : Wiraswasta

---------  Alamat KTP lama                : Driyan, RT 005/011, Wates, Wates, Kulonprogo.

Dengan disaksikan oleh: -------------------------------------------------------------------------------------------

---------   1.  Nama                                : YOCI AFIF HUTAMA

                   Pekerjaan                        : Polri

                   Alamat                              : Satreskrim Polres Kulonprogo,  Jalan Wates – Yogya Km. 2 Pengasih 55652

---------   2.  Nama                                : BAGUS SUSANTO

                   Pekerjaan                        : Polri

                   Alamat                              : Satreskrim Polres Kulonprogo,  Jalan Wates – Yogya Km. 2 Pengasih 55652

sehubungan dengan adanya dugaan tindak pidana penganiayaan sebagaimana dimaksud dalam pasal 351 (1) KUHP. --------------------------------------------------------------------------------------

---------Demikian Berita Acara Penyitaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan Sumpah Jabatan yang ada, kemudian ditutup dan ditandatangani di Kulonprogo pada tanggal tersebut di atas.